"这篇论文对我们相当有帮助，事实上，很难再找出比这更好的文章了。现将要点摘录如下：
1、 本研究中经治疗的所有60例患者经过治疗全部治愈。
2、 本文作者正确描述了Orthofix髓内钉系统和手术技巧，并且所研究的患者全部经过独立和前瞻性的评估。
3、 结果。没有骨不连，3例患者为延迟性骨愈合，愈合期在28周内 。仅有10％的患者术后主诉膝关节疼。在螺钉附着处无一例患者感觉疼痛。每一位患者在骨折近端和远端都各插入2枚锁钉。平均手术时间为30分钟（从皮肤切开到皮肤缝合手术时间范围为20－45分钟。）利用Orthofix机械定位系统，120例远端锁钉,115例（占95.8%）无需X线照射即可成功进行远端锁钉。5例失败中，2例是因为医生的技术原因而致失败。这些失败病例都发生在前30例患者中。没有一例患者发生断钉事件。
4、 评论：
a、 本研究显示在平均17周的时间内骨折愈合率为100%，所有骨折在28周内全部愈合，疗效显著, 证明该方法具有优越性。
b、 本研究中仅有10%的患者出现膝关节疼痛，而在Eninburgh的论文中，虽然使用直径更大，扩髓更充分的GK钉治疗，但是结果显示，56%的患者出现膝关节疼痛。
c、 作者正确论述了在骨折远端进行锁钉时，为避免失败，需严格和仔细操作。
d、 使用其他公司生产的髓内钉治疗，手术时间平均55分钟，而使用Orthofix髓内钉治疗，手术仅需30分钟。
e、 无一例断钉事件发生，本文中用的Orthofix髓内钉直径均为8或9毫米。而Boenisch等（Injury,1996,from Stevenage）发表的论文中，使用其他公司生产的髓内钉，锁钉断钉率为30%。Hadder等（Injury,1996,from Stevenage）发表的论文中，报道用其他公司生产的直径8-9毫米的OA锁钉29枚，断钉率为21%。以上两篇文章的作者在结论时，认为需要对锁钉进行重新设计。Karachalios对此评论到："为了减少断钉率，应该对锁栓进行重新设计，而无需对锁钉进行重新设计。"他们的预测是正确的。
这与Orthofix公司顾问见解完全相同，但又是一个独立性的研究。而且得出的结论更令人兴奋，即利用Orthofix髓内钉系统，可以进一步缩短手术时间，而且无一例断钉，定位系统工作良好。文章作者事先并没有得到我们的资料，因此是真正独立完成的论文。"

利用远端机械定位系统小直径胫骨髓内钉临床应用

   摘要：本文对使用Orthofix 胫骨髓内钉系统疗效进行前瞻性研究，并且对重新改进的远端定位系统进行评估，评估其远端锁钉的易用性和安全性。治疗60例患者（平均年龄37.3岁，年龄范围17-73岁）共计60例新鲜胫骨骨折，18例骨折属于I级开放性骨折。所有患者均置于常规手术室中一简易透明的手术台上进行。在骨折部位牵拉和手法复位，并进行手扩髓，并插入直径至少9mm的Orthofix髓内钉。结果，术后骨折愈合时间平均为17周（范围12－28周）没有一例患者胫骨骨不愈，仅有3例为延迟性骨愈合，其中2例为节段性骨折，l例为严重性粉碎性骨折。术后无一例并发浅表或深部感染。无一例发生心肺并发症。术后，除仅有6例患者（占10％）主诉膝关节前部轻微疼痛外。所有患者膝关节和踝关节活动度均完全恢复，且无任何不适，所有患者在骨折临床愈合并得到X线证实后。均于一月内返回原工作岗位。使用髓内钉后，所有患者骨折均处于解剖复位，无一例断钉，平均手术时间（从皮肤切开到皮肤缝合）为30分钟（20-45分钟），平均手术室滞留时间55分钟（40-75分钟），术中术后平均X线照射时间为5秒。结果：120枚远端锁钉都使用远端定位器进行锁钉。除5例外（占4.2％）全部成功。在一例患者，进行两次远端锁钉均失败，原因是不正确使用器械的结果。结论：Orthofix髓内钉系统临床有效，远端锁钉容易操作，且避免医患双方曝露X线。

1.介绍：
    对于胫骨骨折的治疗目前治疗方法为：石膏固定，钢板固定，外固定和髓内钉固定。通常，骨折类型不同，手术方式也不同。
    近年来，由于髓内订器械和髓内钉技术的发展，对股骨骨折的处理已经相当便利，特别是对于不稳定骨折的处理，许多报道称，使用该技术，临床疗效优良，X线拍片也显示骨折愈合良好。（2-4）目前，限制髓内订技术的广泛应用的唯一原因可能是手术中得不到适当的器械，并且某些技术问题得不到解决（5-6）。
    本研究目的是为了评价应用Orthofix重新设计的定位系统，无需X线照射，即可进行远端锁钉治疗胫骨骨折，这种方法具有简便性和安全性的特点。另外，同时还论述了应用重新设计的髓内钉的临床经验，这些经验同时也提高了该技术的特色。

2．患者和方法
    从1996年5月，在我们科进行股骨髓内钉治疗胫骨骨折的前瞻性研究。研究目的是为了验证Orthofix公司生产的髓内钉系统具有在非X线条件下，即可简便而安全的进行远端螺钉的特点。为此，我们选择既无X线条件，手术量又异常繁重的急诊室进行。病例选择标准；患者年龄至少17岁，诊断开放性和闭合性胫骨骨折，临床分级为I级，（骨折范围：距胫骨粗隆远端7cm到距踝关节近端5cm）。从1996年5月至1999年2月，78例股骨骨折用Orthofix髓内针系统治疗。60例患者无失访，（随访日期截止为1999年5月），另14例患者共计16例骨折（其中12例临床分级为Ⅱ级和Ⅲ级开放性骨折，另4例骨折线涉及胫骨极端）不在我们研究中。所有研究对象中，7例是女性，患者平均年龄37.3岁（范围17-73岁）。26例为左侧胫骨骨折，34例为右侧胫骨骨折。44例患者（占79％）有吸烟史，4例（占8.3％）罹患糖尿病。

    12例患者骨折位于胫骨近端l／3，29例患者骨折位于胫骨中l／3，19例患者骨折位于胫骨远端l／3。胫骨骨折分类（8）见表l所示。56例患者股胫骨骨折同时合并腓骨骨折，其中36例患者腓骨骨折与胫骨骨折位于同一水平，20例患者腓骨骨折与胫骨骨折不在同一水平，另外4例患者腓骨无骨折。41例骨折属于高能量性骨折，19例骨折属于低能量性骨折。18例（占30％）骨折分类为Ⅰ级开放性骨折（7），38例患者骨折是汽车或摩托车撞伤所致，14例患者骨折是由于运动性损伤所致。其余8例患者骨折是工伤所致。25例患者还合并其他损伤，9例合并股骨骨折，7例合并前臂骨折，6例合并膝关节骨折，3例合并锁骨骨折。无一例发生头部损伤，受伤到手术平均时间为2.3天（范围为1-7天）。

2．1 胫骨髓内钉系统的技术因素
        Orthofix胫骨髓内钉系统由一组需扩髓不锈钢髓内钉和无需扩髓不锈钢髓内订组成。直径 8mm和9mm的髓内钉为无需扩髓的实心钉，直径10mm的一端弯曲，中心可插入4mm导针为需扩髓髓内钉。髓内钉的一端弯曲是为了避免干扰骨折近端的对位对线。为了近端加固胫骨近端的稳定性，锁钉斜行方向并且彼此成直角插入髓内钉。近端和远端的锁钉，都经过特殊设计，具有更高的抗疲劳性。螺钉一端设计有反向取出螺纹，钉体为直径4mm的光滑金属杆。螺纹仅插入近侧骨皮质。这种重新设计的Orthofix髓内钉系统包括机械性定位器，解决了在插钉过程中钉变形的问题。这种新型髓内钉矫正了过去在矢状面上的缺陷，而在冠状面的缺陷设计者认为不会影响定位的精度。因此，利用Orthofix髓内钉系统，无需X线照射下，即可成功进行远端锁钉。

2．2 手术方法
    将患者置于常规手术室一简易透明手术台上，患腿进行清创，免铺单，无需进行牵引。在膝关节的关节面水平正中线作一长5cm的垂直切口，并切开韧带，向两侧分开，暴露上位进针点，尽可能手扩髓，插入直径至少9mm的髓内钉，髓内针和锁钉的长度在术前已确定，方法为健侧胫骨拍片，用重叠透X光测量尺进行测量。对于那些复位和手扩髓插钉失败的病例，可使用X线照射导杆插入辅助。应用定位系统，进行近端和远端锁钉，结束后，用X照射证明是否准确交锁。所有的手术均由两位在髓内钉方面有经验的骨科医生执行。但是，本研究中，两位医生在熟练应用Orthofix的髓内钉系统前处理的病例也包含其中。
    术后当天，患者可以适当非负重活动，在术后第二天，开始邻近关节的活动，在术后第二周，建议部分负重活动，术后第四周，完全负重活动。对于粉碎性骨折的患者，延迟负重。只有X线证实骨痂己经明显形成后，才可负重活动。

2．3 临床和放射线评估
    保留所有患者术中和术后的手术记录，包括骨折复位过程，髓内钉人钉点，髓内钉的规格，螺钉规格等细节，胫骨偏离正常解剖位的情况，远端定位系统的运用情况，第一次锁钉的情况，锁钉时间和整个手术时间等都要记录，所有患者都应每月进行临床复诊，复诊同时行X线拍片，复诊医生和放射医生对病人情况不了解，该医生和放射科医生彼此并不知情。复诊时，记录膝关节到踝关节的是否疼痛，入钉点是否疼痛，骨折处的是否疼痛，锁钉位置是否疼痛。膝关节和踝关节的功能有无影响．术后是否存在感染，骨折是否偏离解剖位，X线片显示的骨折愈合情况，以及是否断钉，恢复工作的时间等。在随访期末，对以上所有参数进行评价，临床愈合标准是，患者可无痛性行走且骨折点也无任何轻微疼痛，两张不同时期的X线片显示骨连接，临床愈合与X线片相符，同时还要记录患者主观评价。临床与X线拍片证实骨愈合后，观察一月，患者可出院。出院时，再次拍X片，观察是否断钉。

3．结果：
    平均随访期29周，（l－32周），无一例失访。平均骨折愈合时间为17周（l－28周），无一例发生胫骨骨不连，仅有3例骨折是延迟性骨连接，1例于第26周愈合，2例于第28周愈合，在这3例骨折中，2例是节段性骨折，l例是严重性粉碎性骨折。无一例发生表浅性和深部感染，无心肺并发症出现。术后，所有患者膝关节和踝关节关节活动度完全恢复，且活动时无痛。仅有6例患者（占10％）随访时主诉膝关节前部轻微疼痛，其中4例患者，拔除髓内钉后疼痛消失，在骨折或螺钉入钉点处无持续性疼痛，所有患者在骨折临床愈合并经X线证实后、于一月内恢复原工作。在最后一次随访时，要求患者对疗效进行主观性评价，所有患者均对治疗满意，膝关节和踝关节功能恢复迅速而完全，很快恢复原工作。

        9例患者（15％），在闭合性复位和导杆插入失败后，通过皮肤小切口行开放性复位，操作中注意勿进一步干扰骨节段的血供。皮肤切开后，4例患者失败原因为骨折远端骨节段的髓腔被一小片骨所阻断。所有骨折近端和远端都插入两枚锁钉，3例患者去除近端两枚锁钉后达到动力性固定，无一例断钉，无螺钉松动，无螺钉脱出。临床上未观察到胫骨缩短或破坏超过10mm，另外。骨折临床愈合后，患肢与健肢对比在矢状面和额状面上，未观察到患肢存在临床上可觉察到大于5度的畸形。2例患者胫骨骨折后骨折近端向外侧移位大约5mm。愈合后可观察到大约5mm的移位。当骨折愈合后，所有患者坐于检查台边缘，膝关节弯曲90度，患侧胫骨的旋转移位畸形无一例超过5度。6例患者（占10％），插入髓内钉的长度不足。除了4例患者外，其余患者髓内钉入钉点均是上位，进针点位于在胫骨平台前缘中点。使用的髓内钉规格见（表2），手术平均时间（从皮肤切开到皮肤缝合）为30分钟（范围20-45分钟），手术室平均滞留时间为55分钟．（范围40-75分钟）。骨折复位中平均使用X线照射时间和手术终末X线照射所需时间为 5秒，（范围 3－8秒）。

    本研究证实，Orthofix定位系统操作成功，115枚远端锁钉在定位下成功操作，5例失败。值得注意的是，其中一例患者身上尝试2次远端锁钉，均告失败，原因是外科医生没有正确按照手术操作步骤进行操作，另2例失败是发生在胫骨远端l／3骨折的患者，定位系统在远端锁钉中首次远端锁钉失败。作者认为，这是由于直径8，9mm的髓内钉在插入狭窄的髓腔时，髓内钉前平面发生变形。这5例锁钉是在X线照射下徒手插入。

4．讨论：
    在处理长骨骨干的骨折时，我们的治则是减轻骨折引起的疼痛，迅速恢复正常功能，尽早恢复正常生活。治疗方法的选择都必须保证骨折复位于最佳位置（争取解剖复位），通过骨痂形成达到骨折自然愈合，并且愈合过程不被干扰。一般情况下，骨科医生主要根据骨折的具体情况选择不同的术式。包括，患者年龄，患者对骨折预后的期望，骨折有无并合，其他骨折类型和骨折的稳定性，软组织受创的程度，是否合并其他损伤，但是，医生采取何种治疗方式更主要受到当地医院的技术条件，医生本身的知识程度和医术条件限制。

    近年来，如何处理胫骨骨折取得了一些进展。尽管如此，如何处理胫骨骨折仍未获得公认（2）。对于稳定性，低能量性胫骨骨折可用非手术方法治疗（9）疗效好，但对于不稳定性，高能量性，开放性胫骨骨折，不论选用何种方法治疗，都存在很高频率的并发症，这些并发症有骨不连，骨连接不佳，感染，下肢功能活动受限。（2）对于稳定性的胫骨骨折，施以传统性石膏固定，疗效满意（1）。但是也会由于对邻近关节的制动而带来关节僵硬和关节功能受损。而延长治疗也会带来一系列的社会经济问题。

    过去十年中，随着绞锁式髓内钉系统治疗胫骨骨折方法的普及，（2-4，10），骨愈合率的机会大大增加，接近90－100％（2，11），骨不连和感染的发生率也大大降低。（12，13）具有其他方法[非手术治疗，夹板固定（l，17）和外固定（2，18）]无法比拟的优越性。

    但是，对于错位很小或轴稳定性胫骨骨折处理方法（2），目前最好的处理方法是采取功能性石膏固定的非手术方法进行治疗。对于不稳定性闭合性胫骨骨折和Ⅰ级开放性骨折，应当运用扩髓或不扩髓的髓内钉治疗。Ⅱ级和Ⅲa级开放性胫骨骨折最好的治疗方法是应用不扩髓的髓内钉。对于Ⅲb级和Ⅲc级开放性胫骨骨折，外固定的方法可能疗效更好。。

    虽然绞锁式髓内订的应用很普及，但是在对胫骨骨干骨折后的治疗方面，还存在一些有待解决的问题。这些问题是；①髓内钉治疗是否需要扩髓？②如何避免断钉？③由于现代化的技术装备包括全套装备的骨科手术台，X线影像增强仪以及全天候获取高质量的X拍片在某些手术室中尚未装备，而这些手术室往往手术量异常繁重，那么在这种手术室中施行髓内钉手术时，一旦远端锁钉中遇到某些技术性问题时，该如何解决？

    在不稳定性胫骨骨折中，由于伴有不同程度的软组织损伤以及骨膜剥脱，影响骨折节断的血供和骨折的有效愈合。其他原因可能是在扩髓过程中，髓腔动脉系统遭到破坏，骨失血供，进而影响骨折愈合。这一观点已经得到一些实验证实。即由于扩髓破坏了髓腔动脉系统，导致胫骨皮层内表面失血供（16，19）。然而，这一现象是暂时性的，（在动物实验中，扩髓后4小时到14天内无血供）。在短时间内（动物为2、3月）髓腔血管增生，使失血供区重新获得血供（19，20-22）。另外，值得注意的是这些研究的实验条件是闭合性骨折，无广泛的软组织损伤。但即便如此，取得的发现仍然意义重大。在开放性骨折，骨折处软组织包括骨膜可能完全受损，扩髓可能使骨折处进一步失血供，因而可能极大影响骨折愈合。临床证据表明，在使用不扩髓的髓内钉，骨折处骨痂出现越早，骨折愈合越快（23－25）。但相反的证据是，少量手扩明显加速骨折愈合（26），我们认为，使用直径包括9mm以上的髓内钉时，为了减少骨皮质的失血供，应尽量减少扩髓。

    在新鲜骨折组，使用Orthofix髓内钉系统，骨折平均愈合时间17周，显著优于其它的文章中（3，11，14，15）论述的方法，特别是优于那些也使用手扩（26）的文章。临床疗效令人满意，仅有3例是延迟性骨连接。全部病例骨折愈合率为100％。然而，必须指出这样一个事实。即我们的研究中未包括Ⅱ级和Ⅲ级开放性胫骨骨折，而且严重性粉碎性骨折的病例数量也较少。另外，不管患侧是否伴有股骨和髋骨骨折，骨折相邻关节活动度完全恢复可能是由于术后，嘱所有病人早期活动相邻关节。此外，患者膝关节前部无痛的原因可能是因为我们采用了一种重新设计Orthofix髓内钉（这种髓内钉前部经过改进）。

    由于使用无扩髓，直径更细的髓内钉越多，断钉事件也越多。在不稳定性，开放性骨折中不管采用动力性锁钉还是静力性锁钉，都会发生断钉。前者主要是髓内钉断裂，后者主要是螺钉断裂。（27，28）在上述3例骨折延迟性愈合病例中，骨折虽经处理，但稳定性差，因此骨愈合延迟。总之，因为骨折处的机械完整性完全依赖髓内钉系统，所以在使用直径8mm的钉时，经常发生断钉事件（28）。而用经改良设计的Orthofix髓内钉系统，髓内钉和锁螺钉都未发生断钉。也许有人认为，本研究大多数患者使用直径至少为9mm的钉，由于直径更粗，因此没有断钉。但是，根据我们以往使用Orthofix小直径钉的经验，仍无断钉发生。但是仍有人认为使用直径小于9mm实心钉时，会出现断钉（28）。提示不同公司生产髓内钉，效果也会有很大不同。我们研究认为，经过改良设计的锁钉似乎才是未发生断钉的原因。

    在研究中，我们插入120枚锁钉，除了5例以外（占42％），其余均在未使用X线照射下成功进行锁钉，5例失败都发生在前30次手术操作中，提示在使用远端定位器械时，有必要试先进行15-20例锁钉操作练习，以积累一定的临床经验。5例失败中，其中有一例远端锁钉未锁住髓内钉，而插在髓内钉前方的病例，这种错误原本可以避免，原因是未正确使用4mm方形固定杆所致。结果，T柄稳定杆并没有接触到髓内钉，这种情况下螺钉被插入了钉前下方。我们认为在操作中，扩髓这一步很重要，应当仔细操作，正确使用器械。最后，对于不熟悉髓内钉系统的骨科医生来说，在术后，拍X光检查是非常必要。另两例失败是发生在远端胫骨骨折的患者。在这些失败的病例中，因为X线观察到，髓内钉在前平面过度变形，使用 4mm T柄定位杆不能与髓内钉相接触。最新文献报道，也支持这一发现，并指出小的直径为8-9mm的实心钉插入髓腔后在冠状面上存在广泛的变形。使用直径超过14mm钉也偶尔发生变形（29）。然而，即使钉发生变形，使用Orthofix远端定位系统在前平面进过手工调整后，仍可成功进行锁钉。在首次使用Orthofix髓内钉远端定位系统的动物实验中，设计者认为，手术操作者无需训练，即可成功进行操作。实验结果证实了他的设想。在最初24牧锁钉中，无一例失败。我们认为，这是一个例外，骨科医生只有充分了解Orthofix系统，并随着本人临床经验的积累，才可以确保万无一失。

    基于我们的显著的临床疗效，（远端锁钉失败率仅有4.2％）及随着临床经验的积累，我们有信心在简陋的手术室条件下快速、安全施行远端锁钉。术后使用X线照射仅是为了验证成功施行胫骨髓内钉手术。最后，有效使用Orthofx远端锁钉定位系统，可以显著缩短平均手术时间（从55分钟减至30分钟），简便绞锁钉的操作步骤。