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M.Ramesh，B.Morrissey，J.B.Healy，
S.Roy-choudhury，A.C.Maccy
Silgo总医院
Silgo市，爱尔兰
译自JBJS〔Br〕1998：81-B：229-33.
急性水肿是手部创伤或手术后的普遍现象，与手部的疼痛及功能障碍有直接关系。对47例手部水肿的患者，应用气囊加压方法（手A-V脉冲泵）进行了前瞻性研究，经用多普勒检测前臂贵要静脉证实，该泵通过增加静脉血回流速度而减轻了手部水肿。
通过与对侧健康手相比较，经48小时连续应用该泵，可使患手的肿胀率降低78.6%。即使是间歇性应用该泵（每24小时应用12小时），也得到了统计学意义上的明显疗效。
所有接受治疗的患者都有手部主观上的疼痛减轻及客观上的功能改善，在医院内接受该泵治疗48小时后，手部功能基本恢复正常水平。
因能控制由创伤或手术而导致的足及踝部急性或慢性肿胀，气囊加压已被证实是一个有效的方法。通过应用下肢A-V脉冲系统，增加了下肢静脉血回流，降低了因髋部骨折而施行股骨头置换患者下肢深静脉血栓的发生率。
Gardner和Fox描述了在手部也存在类似于足部的生理性静脉泵机制。在正常情况下，该机制通过握紧拳头促使静脉向心流动而被激发。
我们通过对成人手部急性水肿的治疗，来判断该气囊加压法（手A-V脉冲泵）的疗效。证实，当因手部水肿或疼痛限制了握拳动作时，A-V泵起握拳的作用。
病例与方法：
自1996年至1997年，我们前瞻性研究了因多种原因所致的47例手急性肿胀患者（图1）。其中男23例，女24例，平均年龄61岁（18~78岁）。
手A-V脉冲泵包括一个气囊，其可被一个气体压缩机充气至130mmHg压力并维持2秒，每20秒为一个循环（图2）。先用一薄层棉将手及腕环包，然后安置手部气囊垫，拇指暴露于凹口外，气囊垫的两端绕至手背部，将手包紧并用固定带妥善固定，手腕部的固定条带绕过拇指根部并与另一条粘贴牢靠，再用固定绷带环绕气囊垫将其固定于牢固舒适的位置。不必抬高患肢，只将其放在置于身边的枕头上即可。在应用手A-V泵之前和之后，分别将一测量带环绕于手远侧掌横纹平面以测量手的周径。测量三次，取其平均数，以毫米为单位。
为了判断该泵对未受伤未肿胀手的作用，选择了10例正常手并应用A-V泵达48小时。其中5例为优势手，5例为非优势手，男女各半。结果显示，A-V泵应用前后正常手周径无任何变化，提示该泵对于正常手不起作用。因此，将全部47例患者的健康手作为该研究的对照组。
受伤手的静脉回流速度用Duplex扫描仪来记录（Acuson
128×p/10彩色多普勒超声系统，Acuson公司，加利福尼亚）。其带有一个7MHz的线形探头。
我们对15例患者尽可能早地（通常在受伤后24小时内）进行了检测。
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47 |
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20 |
27 |
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间歇性应用48小时
克氏针固定骨折
开泵-关泵
效果 |
连续应用48小时
软组织肿胀=14
切开复位内固定=1
*MUA Colles'=12 |
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疼痛（VAS）
=所有病人
Duplex扫描（二组）=15例病人 |
图1：47例受试者的详细资料
图2：手脉冲系统，显示可充气气囊垫及固定带
图3：Duplex扫描显示基础血流（A）、用泵时的脉冲式血流（B）及未用泵握拳时的峰值血流（C）。
患者平卧，定位前瞻贵要静脉，分别记录贵要静脉基础血流速度、握拳时的峰血流速度及应用脉冲泵时的峰血流速度。A-V脉冲泵工作时血流速度超过基础值319%（p=0.0002）、握拳时血流速度超过基础值的77%（p=0.0350）（图3、4）。
此次临床研究中，病人被分为二组（图1）。一组连续用泵48小时（连续组，27例）；另一组间歇性用泵48小时（间歇组，20例），即12小时用泵、12小时关泵，然后再次循环。连续组中12例为Colles'骨折，14例软组织肿胀，1例前臂骨折者行切开复位内固定术。连续组中的Colles'骨折，复位后将石膏板置于背桡侧固定，将手泵的气囊垫置于掌侧，固定带包绕石膏板并固定牢靠。48小时后，去除脉冲带及石膏板，换用肘下管型支具固定。对14例软组织肿胀及1例前臂骨折者行容量分析。取三次测量的平均数为一次结果。通过测量手指关节主动总活动度（TAM）及手掌软组织间距（PPD）来判断关节功能。在应用手脉冲泵前后分别进行记录并取3次测量的平均数为一次结果；并分别用VAS（可视类比级别）法记录疼痛的程度。间歇组中20例病人之桡骨远端骨折均用经皮克氏针固定（图1），该组病例显示，随着时间的推移，应用手脉冲泵消肿效果优于生理性自然消肿者，并显示了"开泵"的疗效资料（图4）。
结果
连续组：通过手掌周径及容积分析显示，手的水肿度下降了78.6%。平均容积下降了30.2ml（SD3.9，p<0.0001），VAS显示疼痛度减轻了57%。TAM及PPD显示手指的活动度与对照组比较有显著的差别（图5、6）。根据Buck-Gramcko等的标准，结果为优。
间歇组：手水肿度下降了69.4%。"开泵"的12小时中，手水肿程度明显小于"关泵"的12小时（p<0.0001，图7），该结果显示"开泵"疗效显而易见。
讨论
手部有三套相互独立的静脉系统：掌浅静脉、掌深静脉及手背静脉，其内的血流分别被手掌受压、手内在肌肉收缩及手背受压所激动。三个系统协同作用，当握拳时产生最大的静脉回流速度。
Gardner和Fox指出，手背浅静脉是静脉泵，"在解剖结构上由与掌指关节相关连的环状静脉系统所构成"。穿静脉于第1、2及第4、5掌骨间隙连于手背静脉及手掌深静脉之间，其中的静脉瓣防止血流自手背流向手掌。当手活动时，因手背部皮肤变紧张而推动手背血流向心流动。
Gladbaek、Pennig和Meyer指出，用A-V泵治疗的患者手肿胀程度降低了65%而用冷疗者只降低了18%。
对外伤后手水肿的传统治疗方法是将手抬高。在我们的研究中，患者的手中立位放置于体侧的枕头上，该平面低于右心房平面，这保证了手掌静脉丛始终处于最佳状态，患者感到舒适而方便。当手抬高时，前臂贵要静脉变瘪，则无法进行Duplex血流研究。另外，我们推测，上肢淋巴管内的液体回流对减轻患手的肿胀作用不大，对此要做进一步的研究。
Simens等用Duplex超声对正常手研究发生，握拳时，自头静脉泵血流速度增加了3倍，而当先外展手指然后再握拳时，尺动脉的伴行静脉内血流速度增加了7倍。
当我们对肿胀的手使用手脉冲泵时，用Duplex扫描仪在贵要静脉记录到了超过基础静脉流速319%的静脉血流速度。握拳时贵要静脉的血流比基础血流速快了77%。当应用手部脉冲泵时，尽管有在创伤后手的疼痛及僵硬甚至石膏板的妨碍，静脉回流速度仍显著增加。
Gardner和Fox解释了应用A-V脉冲系统减轻急性水肿的工作原理。他们发现脉冲泵可使静脉压突然增高，因而导致更多的毛细血管环路畅通，促进了组织间隙内的液体渗透性回吸收入血循环中。
我们的研究发现，对手外伤者应用脉冲泵48小时，可使手部水肿程度降低78.6%。通过对手径的测量发现，间歇性应用手A-V泵，获得了显著的"开泵"疗效（p<0.0001）。
应用A-V泵后水肿手的疼痛减轻，这可能是因为A-V泵减轻了静脉淤滞，减少了局部酸性产物的积聚，而后者恰恰是致病的原因之一。
一只肿痛的手，往往习惯于将掌指关节处于伸直位，这时关节的侧副韧带是松弛的，若掌指关节持续处于该位置，则很快引起侧副韧带的短缩及纤维变性，导致手功能的降低。手脉冲泵的应用，使手部快速消肿，掌指关节及手指的活动度增加，有助于手功能的恢复（图5、6）。
前2例Colles'骨折者发生了骨折复位不良，在以后的患者中通过增大桡背侧的石膏板而纠正了此不良现象。没有发生慢性肿胀及反射性交感性营养不良等潜在并发症，这可能是因为早期的消肿止痛及手指活动功能改善所使然。
我们的临床研究证实，手部A-V脉冲泵是一个有效的治疗方法，它可因增加静脉回流而快速减轻手部水肿和疼痛，因手指活动度的增加而有利于手功能的康复。最好的疗效来自于手A-V泵48小时的持续应用，而48小时的间歇性应用也达到相当的疗效，其更适合应用于病人多A-V泵相对较少的环境中。我们所研究的47例病人，在医院内经A-V脉冲泵治疗48小时后全部出院。他们所拥有的是一双带有满意手指活动度的舒适的手，结果也是一双功能得到康复的手。 |
