Tornier双极桡骨小头置换治疗桡骨小头骨折

范存义 姜佩珠 蔡培华 孙鲁源 梅国华 曾炳芳

摘要：探讨应用骨水泥柄双极桡骨小头假体置换治疗MasonⅢ、Ⅳ型骨折的可行性及疗效。方法：对19例MasonⅢ、Ⅳ型骨折的病人采用Tornier骨水泥柄、双极桡骨小头假体进行置换，新鲜MasonⅢ型骨折15例、MasonⅣ骨折2例，陈旧性MasonⅢ骨折2例；男10例，女9例；左侧8例，右侧11例；致伤原因：跌落伤16例，交通事故伤3例；手术时间：所有新鲜骨折伤后9-17天手术，平均12.4天，陈旧性骨折伤后12-18个月手术，平均15个月。手术均采用肘关节后外侧入路，19例均行环状韧带修复。MasonⅢ型骨折病例术后48小时开始关节逐步被动功能操练。MasonⅣ骨折的2例病人同时行肘关节内、外侧韧带的修复，术后行石膏固定3周，随后进行功能操练。结果：16例病人得到随访，随访时间6-27个月，平均12.5个月，按照Broberg和Morrey的肘关节评分标准进行评分：优9例，良5例，可2例。结论：采用双极桡骨小头置换的方法治疗MasonⅢ型以上桡骨小头骨折有利于肘关节的稳定，有利于恢复肘关节的伸屈活动与前臂的旋转活动。

关键词：桡骨小头 骨折 假体 置换

Bipolar radial head replacement for treatment of MasonⅢ、Ⅳ radial head fractures. Fan Cunyi, Jiang Peizhu, Cai Peihua, Sun Luyuan, Mei Guohua, Zeng Bingfang. Shanghai 6^th People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, P.R. China 

Abstract: Objective: To study the feasibility and effectiveness of bipolar radial head replacement for treatment of Mason Ⅲ、Ⅳ radial head fractures. Material and Methods: Tornier cement stem and bipolar radial prothesis were used in fresh Mason Ⅲ radial head fractures in 15 cases, fresh MasonⅣ fractures in 2 cases, old Mason Ⅲradial head fractures in 2 cases. Among the 19 patients, 10 were male and 9 were female respectively, 8 were on the left and 11 on the right. Injury reason: failing down injury in 16 cases and traffic accident in 3 cases. Operation time: All the fresh fractures were operated in 9-17d with the average in 12.4d after injury. Two old fractures were operated in 12m and 18m after injury with the average time in 15m. Posterior-lateral approaches were applied and annular ligaments were reconstructed in 19 patients. Rehabilitation began in Mason Ⅲ radial head fracture patients 48h postoperatively. Both medial and lateral ligaments were repaired in 2 cases of type Mason Ⅳ fractures, plastic bandage were used for 3 weeks before functional rehabilitation. Results: We followed 16 cases for 6 to 27 months with the average in 12.5 months. Excellent in 9 cases, good in 5 cases and fair in 2 cases respectively according to Broberg and Morrey elbow functional evaluation standard. Conclusion: It is possible to restore the stable of the elbow after MasonⅢ andⅣ fractures of the radial head by using cement stem and bipolar radial head prothesis replacement, thus to restore the rotational activity of the forearm, flexion and extension of the elbow joint.             

 MasonⅢ型以上的骨折一直是临床治疗的难点，选择合适的治疗方法是恢复患者肘关节伸屈功能与前臂旋转功能的前提。自2002年以来，我们采用Tornier 公司的双极桡骨小头对17例MasonⅢ型骨折、2例MasonⅣ骨折的病例进行了手术治疗, 取得了比较满意的临床疗效，报告如下。

 资料与方法

一、            一般资料

本组共19例，男性10例，女性9例；左侧8例，右侧11例；新鲜MasonⅢ型骨折15例，陈旧性MasonⅢ骨折2例，MasonⅣ骨折2例；致伤原因：跌落伤16例，交通事故伤3例；手术时间：所有新鲜骨折伤后9-17天手术，平均12.4天；陈旧性骨折：1例MasonⅢ骨折曾经行克氏针内固定后骨折不愈、克氏针退出，肘关节伸屈功能与前臂旋转功能障碍伤，术后18个月行肘关节松解、桡骨小头置换手术，1例MasonⅢ骨折漏诊，12个月后因为前臂旋转丧失要求手术治疗。

二、            手术方法

在臂丛麻醉下，患者仰卧位，患肢置于外展，充气止血带止血。取肘关节外后侧切口，依次切开皮肤、皮下组织，向前方掀起皮瓣，显露伸肌群起点，在伸指肌与尺侧伸腕肌之间进入，辨认环状韧带，切开后向两侧牵开。取出破碎的桡骨小头，并在体外进行拼接，以证实切除完整。进行桡骨近端的截骨，保留桡骨粗隆近端0.5cm，然后进行扩髓，植入假体试模，大小、松紧度合适后冲洗髓腔。将骨水泥调和好后注入髓腔，插入假体柄部分，保证柄的外展角与桡骨和拇指伸直、旋后位在一个方向上。在柄假体近端安装双极关节面假体，复位后伸屈活动肘关节并旋转前臂，发现关节稳定、活动自如。修复环状韧带，2例MasonⅣ骨折病例加强修复破裂的外侧副韧带，肘关节内侧另外纵向切口，修复内侧副韧带，常规放置负压引流，术后石膏托固定3周。术后常规服用消炎痛25mg, Bid，持续术后2周。

三、            功能操练

术后48小时，MasonⅢ骨折病例进行肘关节的伸屈活动被动功能操练与前臂被动旋转功能操练。MasonⅣ骨折病例术后3周进行肘关节伸屈活动与前臂旋转活动的主动功能操练。

                           结     果

根据患者肘关节的活动度、肌力、稳定度和疼痛的情况，按照Broberg和Morrey的肘关节评分标准^[1]进行评分，其中肘关节活动度的评分方法如下：肘关节屈伸评分＝0.2 × 肘关节屈伸弧，满分27分；旋前评分＝0.1 × 旋前角度，满分 6分；旋前评分＝0.1 ×旋后角度，满分 7分。此处屈伸弧的极限值定义为135°，旋前弧的定义为60°，旋后弧的定义为70°。其余部分评分方法见下表。满分为100分，95-100为优；80-94为良，60-79为可，0-59为差。

16例病人得到随访，随访时间6-27个月，平均12.5个月，按照Broberg和Morrey的肘关节评分标准进行评分：优9例，良5例，可2例；无一例出现桡神经的损伤，功能可以的病例中1例为陈旧性的MasonⅢ型骨折内固定后失败功能受限者，另外1例为MasonⅣ骨折的病人。

                                       讨     论

肘关节的解剖比较复杂，从生物力学的角度出发，越来越多的研究证明肱桡关节对于肘关节稳定的重要性。桡骨小头粉碎性骨折是临床处理的难点，当无法行内固定治疗时往往造成患者前臂旋转功能甚至是肘关节伸屈功能的严重影响。在桡骨小头骨折处理方面也存在着较多的争议，但目前在桡骨小头粉碎性骨折的问题的研究方面，更多的观点支持保留桡骨小头对于维持肱桡关节的稳定具有非常重要的意义。

根据桡骨小头骨折的情况与移位程度，将骨折可以分为MasonⅠ～Ⅳ型，如果桡骨小头的骨折没有移位（MasonⅠ），采用短时间的制动与早期功能操练的方法常常可以获得比较好的疗效^[2]。对于有移位的桡骨小头骨折（MasonⅡ型），采用目前一些经过改进的特殊的器械可以使骨折切开复位与内固定（ORIF）得以实现，并可以取得良好的治疗结果。Boulas与Morrey^[3] 对4种方法治疗桡骨小头骨折的36例病人进行了评估，4种方法包括切开复位内固定、切除、硅橡胶假体置换与非手术治疗方法。临床检测方法包括关节活动度、稳定性、疼痛与日常功能，也对骨折的类型(Mason)与退行性改变进行研究。进一步的检测还包括肘关节屈曲、伸直，旋前、旋后与手部的握持功能。ORIF的病例的手部握持功能明显优于小头切除组与假体置换组，除了握持力量外，这几种方法获得的关节活动范围与力量测定时是相似的。ORIF后的病人获得了最好的临床效果与最小的影像学改变。所以，在可能的情况下，尽可能采用ORIF的方法处理桡骨小头骨折的病人。
    当桡骨小头骨折严重（MasonⅢ、Ⅳ）无法进行 ORIF治疗时，采用假体置换的方法是治疗骨折的有效手段，并且随着假体设计的更新换代与置换技术的提高可以取得满意的临床疗效^[4]。King^[5]在28例尸体肘关节上进行测量桡骨小头的尺寸，并在40例桡骨小头置换病人的对侧肘关节X光进行测量，最大与最小的桡骨小头平均差距为1.7 +/- 0.7 mm (range, 0.12-3.27 mm)，这些差异说明尽管桡骨小头不是一个完全的圆形结构，也不具备一个完整的椭圆形的形态。原始的桡骨小头偏离了桡骨颈纵轴(4.2 +/- 2.5 mm)，因此说，桡骨小头的半关节成形术很难复制其原来的正常结构，桡骨小头的大小与桡骨颈骨髓腔也没有必然的联系，所以建议使用模块样假体队桡骨小头进行置换。
    Harrington[6]应用金属假体对桡骨小头骨折合并肘关节不稳的病例进行置换治疗，通过6-29年的长期随访，20例患者中12例表现优秀、4例良好、2例可、2例差。在桡骨小头骨折合并肘关节脱位、内侧副韧带断裂、尺骨近端骨折或/和冠状突骨折的病例中，采用金属桡骨小头假体置换可以恢复肘关节的稳定性，从长期随访结果看比较满意。而如果采取桡骨小头切除或者是Swanson假体置换的方法治疗桡骨小头得粉碎骨折，将导致后期的继发影响，如肘关节外翻畸形、桡骨上移、肱骨髁骨质疏松与迟发性尺神经炎，甚至是肘关节生物力学改变所导致的损害。经过长时间的临床观察，发现Judet假体由于具备一个漂浮的杯状关节，从技术上可以说是一个很大的进步^[7]。 Smets ^[8]通过一个多中心研究，报告应用Judet漂浮装桡骨小头假体对粉碎性桡骨小头骨折进行置换。15例病人经过平均25.2月的随访，13例为Mason III型急诊骨折，2例为陈旧性桡骨小头骨折。按照Mayo clinic 肘关节评分标准，急诊病例中7例优秀，3例良好，1例可，2例差。这组中1例因为肘关节严重影响，在术后8个月假体取出。陈旧性骨折病例组中，2例结果可。没有关节脱位与假体断裂发生，也没有出现松动迹象。3例急诊组病例表现为腕部疼痛。在陈旧性损伤组中，1例在术前表现为腕部疼痛，桡骨小头置换术后疼痛消失。他们短期随访结果显示，漂浮型桡骨小头假体置换对于伴有其他复杂问题的早期与陈旧性Mason III型骨折时非常合适的。  

桡骨小头的完整性不单单是涉及到肱桡关节。Rozental^[9]认为桡骨小头骨折特别是合并前臂纵向软组织损伤不稳时，往往产生桡骨向近端迁移，造成的后果是腕部力量与握力的减弱、肘部的疼痛。当尺桡脱位被早期认识后，应通过保留桡骨小头并且固定下桡尺关节来达到预防桡骨向近端迁移的倾向。当桡骨小头的修复无法实现时，应用桡骨小头假体置换的方法是必需的。 Inagaki[10] 在解剖型非铰链式全肘关节置换的手术中，评价桡骨小头在关节的运动与稳定的作用，在10例尸体肘关节上，用电磁轨迹设备记录在不同条件下运动、外翻、内翻脱位。运动模式包括完整肘关节、Sorbie-Questor全肘关节与桡骨小头假体，发现伸直时出现外翻畸形，半屈曲位时内翻畸形，极度屈曲时外翻更加明显。在模拟肌肉负载的状态下，肘关节假体内外翻松弛度平均比正常增加8.6+/- 4.0°。在没有桡骨小头存在的情况下，可见到明显的运动紊乱与不稳定，与正常肘关节比，内外翻移位达13.3+/- 5.5°，当桡骨小头切除后，特别是当肘关节半伸直位是不稳就更明显。因此只有将桡骨小头植入后才可以发现其稳定性的增加。由此可以看出，对于份铰链式肘关节置换后伸直时的稳定性来说，桡骨小头是一个非常重要的结构。可能更重要的是，桡骨小头可以平衡经过关节的应力传导，减轻肱尺关节的应力后即可减轻聚乙烯假体的的磨损、假体骨溶解与松动。Bain ^[11]认为桡骨小头的骨折往往伴有肘关节的其他骨折以及软组织的损伤。当桡骨小头骨折不可以修复时或者伴有肘关节不稳定时，采用桡骨小头假体置换是合适的选择。作者对16例Mason III型桡骨小头骨折伴有侧副韧带损伤的病例进行了钛合金桡骨小头假体置换，并经过了5年以上的随访。10例病人进行了急诊手术治疗，6例病人延期进行了治疗，手术时间平均为37天（从15天到79天）。对所有病人进行了平均2.8年的术后随访（从1.2年到4.3年）。根据Mayo Clinic 肘关节评分，8例优秀，5例良好，3例可；与对侧关节相比，平均肘关节屈曲挛缩15°（0-25°），旋前与旋后丧失12°（0°-45°）。

我们在以往的桡骨小头MasonIII型骨折中，多次采用了切开复位内固定的方法进行了治疗，在手术中发现，桡骨小头由于粉碎严重，只能采用多枚克氏针进行固定，虽然术后X光可以达到解剖复位，因为骨块缺乏血运，术后逐渐出现骨不连、克氏针退出与病人前臂旋转功能障碍以至肘关节功能障碍的多种并发症^[12]。其中一例我们又重新将克氏针拔出，桡骨小头切除并予以桡骨小头置换，但是由于肘关节附近软组织挛缩，关节置换后肘关节屈曲功能与前臂旋转功能有了明显改善。因此在以后的桡骨小头MasonIII型骨折时，我们采用了桡骨小头假体置换的方法，取得了较为满意的临床疗效。对于伴有肘关节脱位的桡骨小头骨折时（MasonⅣ型），在解决桡骨小头的置换的同时，也要对肘关节侧副韧带进行修复，以免肘关节的不稳产生关节的脱位。另外，由于肱桡关节由于解剖的特殊性，在环状韧带破裂后存在着关节容易脱位的可能性，因此，手术中修复环状韧带是非常必要的，不单有利于肱桡关节的稳定性，而且还有利于术后早期的功能操练。

                           参 考 文 献

1.        Broberg MA , Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head after fracture. J Bone and Joint Surgery. 1986; 68A: 669-674.

2.      Thompson JD. Comparison of flexion versus extension splinting in the treatment of Mason type I radial head and fractures. J Orthop Trauma. 1988; 2 (2) : 117-119.

3.      Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical evaluation of the elbow following radial head fracture. Comparison of open reduction and internal fixation vs. excision, silastic replacement, and non-operative management. Chir Main. 1998;17(4):314-20.

4.      Rizzo M, Nunley JA. Fractures of the elbow's lateral column radial head and capitellum. Hand Clin. 2002 Feb;18(1):21-42.

5.      King GJ, Zarzour ZD, Patterson SD, Johnson JA. An anthropometric study of the radial head: implications in the design of a prosthesis. J Arthroplasty. 2001 Jan;16(1):112-6.

6.      Harrington IJ, Sekyi-Otu A, Barrington TW, Evans DC, Tuli V. The functional outcome with metallic radial head implants in the treatment of unstable elbow fractures: a long-term review. J Trauma. 2001 Jan;50(1):46-52.

7.      Holmenschlager F, Halm JP, Winckler S. Fresh fractures of the radial head: results with the Judet prosthesis. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002 Jun;88(4):387-97.

8.      Smets S, Govaers K, Jansen N, Van Riet R, Schaap M, Van Glabbeek F. The floating radial head prosthesis for comminuted radial head fractures: a multicentric study. Acta Orthop Belg. 2000 Oct;66(4):353-8.

9.      Rozental TD, Beredjiklian PK, Bozentka DJ. Longitudinal radioulnar dissociation. J Am Acad Orthop Surg. 2003 Jan-Feb;11(1):68-73.

10.  Inagaki K, O'Driscoll SW, Neale PG, Uchiyama E, Morrey BF, An KN. Importance of a radial head component in Sorbie unlinked total elbow arthroplasty. Clin Orthop. 2002 Jul;(400):123-31.

11.  Bain GI, Ashwood N, Baird R, Unni R. Management of Mason type-III radial head fractures with a titanium prosthesis, ligament repair, and early mobilization. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2005 Mar;87 Suppl 1(Pt 1):136-47.

12.     蔡培华，梅国华，范存义，王海明，姜佩珠. Mason III型桡骨小头骨折内固定的临床疗效. 中华创伤骨科杂志，2005，7：496-498.

Cai PH, MeiGH, Fan CY, Wang HM, Jiang PZ. Clinical effectiveness of internal fixation on Mason III type radial head fractures. Zhonghua Chuangshang Guke Zazhi(Chin J Orthop Trauma), 2005, 7:496-498.
                  

   图1. 左侧桡骨小头骨折（Mason III型）。

Fig.1 Left radial head fracture (Mason III type).

图2. Tornier骨水泥柄双极桡骨小头假体置换术后。
              Fig.2  After Tornier cement stem and bipolar radial head replacement.                     

         图3. 术后1年照片，假体周围骨赘形成，对关节活动无影响。

Fig.3 Osteophyte formed around prothesis, but no effect on joint activities 1 year after operation.

图4. 肘关节伸直位功能

Fig. 4 Extension of elbow

图5. 肘关节屈曲位功能

图6. 前臂旋后功能

图7. 前臂旋前功能