—肝素及足脉冲泵的比较

F.S Santori, A.Vitullo, M.Stopponi,

N.Santori, S.Ghera

From San Pietro Fatebenefratelli Hospital, Rome, Italy

JBJS〔Br〕1994：76-B：579-83

摘要：

       对132例进行全髋关节置换术的患者，随机分成实验及对照的组，分别应用肝素及A-V脉冲系统，观察其对预防深静脉血栓形成（DVT）的效果。所有的患者术后均穿用弹力袜，65例应用钙化肝素，67例间歇性应用足底泵。用多普勒超声、热敏图像及静脉造影来诊断DVT。

       在肝素应用组，23例发生DVT（35.4%），其中16例为大血栓、7例为小血栓。足底脉冲泵组，9例（13.4%）发生DVT，其中3例为大血栓、6例为小血栓。两组中血栓总发生率及大血栓发生率均有明显差异（p<0.005）。在肝素组中，1例发生致命的肺栓塞，9例（13.8%）发生出血或损伤性血肿，而在脉冲泵组无一例发生上述并发症。

全髋关节置换术（THR）后有较高的DVT发生率，未施预防措施者DVT发生率可达70%（Bergqvist 1983）。亚临床状态的肺栓子（PE）在23%以上的患者中被发现（Harris等 1984），其中有1%~2%的死亡率（Johnson，Green和Charnley 1977）。PE在急性髋部手术者中的发生率甚至可高达4%~7%（Hull和Raskob 1986）。DVT更容易发生于老年或肥胖患者、既往有血栓栓塞病史者、患静脉曲张或患恶性肿瘤及正在口服雌激素者（Kakkar等1970；Sikorski，Hampson和Stadden 1981）。许多在THR术后早期未表现DVT症状的患者，以后则发生了DVT，并饱受慢性静脉病痛的折磨。

DVT主要是由于小腿静脉及腘静脉和大腿静脉内静脉瓣囊中的血流淤滞引起（Gibbs 1957；Sevitt和Gallaghr 1961）。静脉血流的淤滞既发生于麻醉状态下，也发生于手术中（Cotton和Robeto 1977）。这些和发生于创伤及手术应急所致的高凝血状态一起都是DVT的主要致病因素之一。血管内皮的损伤是另一个致病因素。已发现，在THR中，股静脉被扭曲，并可能被手术损伤（Planes，Vochelle和Fagola 1990），这就有利于下肢近端静脉血栓的形成，而其正是引起75%致命肺栓塞者的原因（Havig 1977）。以上这些因素的存在证明，在所有进行THR的患者中，预防性应用药物或机械治疗或两者结合应用是正确的。

有报道，当钙化肝素被注射到皮下时，DVT的发生率是28%~73%（Harris等 1972，Evarts和Alfidi 1973，Kakkar等 1985）。但是，当凝血酶元时间保持于31.5至36秒时，DVT的发生率降至13%（Loyvraz等 1983）。另外一些作者报道，钙化肝素和二氢麦角胺结合应用，则DVT的发生率为24%~59%（Frdin，Gustafson和Rosburg，1984；Kakkar等 1985）。最近应用于临床的低分子肝素（Turpie等 1986，Lasson等1991）及钙化肝素与抗凝血酶Ⅲ的联合应用（Francis等 1990），产生了令人振奋的疗效，DVT的发生率降至11%~13%和4.9%。但这两种方法所引起的出血及损伤性血肿的发生率则分别高达14.3%及10%。

1983年，Gardner和Fox首先证明了足部存在生理性静脉泵机制。静脉造影研究发现，当负重使足弓变扁平时（图1b），跖静脉系统（图1a）则快速排空。由行走引起的脉冲式血流可能冲刷较高部位的静脉瓣膜囊。A-V脉冲系统（图2，Novamedix，Andorer，UK）正是为利用外部压力产生这种脉冲效果而设计的。一些早期的报道显示：A-V脉冲系统是非常有效的，它能使THR后近端DVT的发生率从32.5%降至5%（Fordyce和Ling 1992），使因股骨颈骨折施行半髋置换术者的DVT发生率从23%降至0%（Stranks等 1992），并使全膝置换术者的DVT发生率由18.7%降至0%（Wilson等 1992）。Bradley，Krugener和Jager（1993）对74例行髋置换手术的患者，将肝素和A-V脉冲系统联合应用与肝素单用的疗效进行了对比，他们发现，前者下肢近端DVT的发生率为6.6%，而后者的发生率则为25%。

目前，我们还未发现对肝素和A-V脉冲系统的直接对比报道。因此，我们设计了这项随机性实验。

病例及方法

自1990年6月至1991年12月，我们连续研究了例首次行THR的患者，均为全身麻醉，髋外侧纵行切口（Hardinge 1982）。根据临床及x线标准，我们选择性应用了Zimmer解剖型非骨水泥假体（Zimmer，Warsan，Lndiana）、Exeter-Homedica（Howmediac International）的骨水泥型假体或杂合式假体（Harris-Galante髋血杯、Exeter股骨柄，Zimmer）。既往患血栓栓塞、静脉曲张、下肢静脉功能不全或患恶性肿瘤的患者被排除。

所有患者都签署了知情同意书，并被随机分配至药物治疗及机械治疗组。用随机数字表法进行随机分配，并应用了连续数字密封函。对所有患者术前测量弹力袜的应用尺寸，术后立即将弹力袜套在双侧下肢上。

从术前一天开始预防性应用钙化肝素，连续用10天，每日三次皮下注射，每次剂量为500IU（国际单位）。预防性机械治疗则是在术后即刻将A-V脉冲系统安置于双足上，将可充气的垫子置于足弓底部弹力袜外面，用带粘贴带子的拖鞋固定牢靠，然后将足底气垫连于气体脉冲发生器上。快速将气垫充足气体，并在3秒钟后将气体完全排出。每次的循环间隔时间大约为20秒钟。在这段时间内，足底静脉丛在下一次脉冲开始前得以完全充盈。为了使足底静脉充分充盈，须将足放置于右心房平面以下。A-V脉冲系统连续应用7天至10天。两组病人均在术后第二天开始进行床上四肢运动疗法，于术后第4或第5天开始下地行走。除非进行体疗或行走，用泵组患者在卧床时应使用A-V脉冲泵。

DVT诊断：

在术后8至10天内，所有患者均应用液晶热敏成像及多普勒超声仪来监测DVT的发生。所有多普勒阳性或所有多普勒可疑但有明确临床症状者均应用静脉造影来证实血栓的位置和大小。肝素治疗组中31例及脉冲治疗组中17例患者接受了深静脉造影检测，那些初期没有进行深静脉造影检测的病人在术后6周内的随访中均未发生任何DVT的征象。我们把发生于近端静脉（髂静脉、股静脉、腘静脉）的血栓及在小腿中超过5cm长的血栓定义为大血栓，小腿内长度小于5cm的小血栓定义为小血栓。

术后第6周，再应用同样方法将所有患者检测一次。统计学分析应用卡方检验。

结果：

对两组病人的年龄、性别、THR的指征、手术时间、失血总量及输血量进行了比较（表Ⅰ）。

表Ⅰ 肝素治疗组及A-V脉冲系统治疗组详细资料

两组中的静脉造影结果记录于表Ⅱ中。在肝素组，16例发生于大的DVT，其中11例发生于肢体近端、3例远端、2例近远端均有。在A-V脉冲组，3例发生于大的DVT，其中2例发生于近端，1例位于远端。两组中所有血栓及大血栓的比较，差异有显著性意义（p<0.005）。

在肝素组中，1例死于肺栓塞，1例因微血栓而致肺部症状，9例发生了出血或损伤性血肿或二者均有。在A-V脉冲组，3例发生应用脉冲泵的并发症，其中1例在足背部出现浅表皮肤磨擦伤，2例发生跟部及踝部酸痛，这主要是由拖鞋安置不良引起，后来将拖鞋重新安置，我们发现两组中DVT发生率的差异与手术时间及手术指征无关。

讨论：

若没有预防性措施，行髋部手术的患者70%将发生DVT。有充足的证据说明应用低剂量肝素（包括应用低分子肝素：Drug and Therapeutics Bulletin 1993）能降低DVT的发生率，但这却冒增加大出血发生率的危险。

用机械性措施预防DVT的方法越来越引起人们的兴趣。因为它们可获得与应用肝素同样的疗效但并发症却较少。弹性压力袜的应用减小了静脉内径因而增大了静脉血回流的速度。对腿部肌肉的电刺激也可增大静脉回流速度，但其致痛作用使术后的患者难以忍受（Browse和Negus 1970）。有一些方法可施加间歇性的压力，它们帮助静脉排空并促使血管内皮因子释放，后者刺激纤维蛋白溶解。但这些方法都不能重复性模拟静脉回流的生理机制（Carn，Miranda和Greene 1988）。

       对因足弓伸展而激活足生理泵功能的发现，导致了一种能给以足底间歇性压力器械的发明，它模拟了行走时血流动力学的效果，并推动静脉血向心流动，而且能使静脉血流从足底向心回流时产生的压力足以能克服一个绑在腓肠肌上充气后压力达到100mmHg的袖带（Gardner和Fox 1993）。这些研究者应用透视性静脉造影发现，足部静脉泵的间歇性加压，使最易发生血栓的静脉瓣囊处产生湍流。他们同时又发现，应用该方法，可降低血管外周阻力，增加动脉血流。

表Ⅱ 132例髋置换者中48例行静脉造影检测结果：

检测数及所占组内患者的百分比

                                   肝素组                  A-V脉冲系统组          p值

DVT总数的差异率是3.53（95%可信区间为1.38~9.23）

另外的一些研究显示，剪切应力作用于静脉内皮细胞，使其释放内皮源性松弛因子（EDRF），它们渗透入动脉处，松弛动脉血管平滑肌，使动脉血流增加（Griffith和Randall 1989；Falcone和Bahler 1990；Morgan等 1991）。EDRF还抑制血小板聚集，而且还可能促使血小板解聚（Griffith和Henderson 1989）。

间歇性脉冲方法的应用还能减轻术后术后水肿和疼痛。水肿可引起动脉血流的降低并妨碍静脉排空，而静脉的淤滞可降低局部PH值，PH值的下降则引起疼痛（Gardner等 1990）。排出小腿内积聚的液体，可降低骨筋膜间室压力因而减少了发生骨筋膜间室综合症的危险（Bourne和Rorabeck 1989；Gardner等 1990）。

在髋及膝手术中，A-V脉冲系统的功效已展露无疑，但却未发现有关该系统与肝素功效之间的对比研究。我们的研究结果是令人鼓舞的，其他人的研究也证实了减少近端血栓形成特别重要。对降低大血栓发生率而言，A-V脉冲系统的作用明显优于应用肝素者。另外，A-V脉冲系统还有其他的一些优点：避免了额外出血的危险、机器易操作、患者易忍受及减轻了患者的术后疼痛。由于预防性应用抗凝药物有潜在的并发症，因此，脉冲泵可能会成为预防性治疗DVT及肺栓塞的理想疗法。

进一步的研究仍然需要，这包括对结合性使用机械方法与皮下小剂量肝素预防性治疗的研究及对脉冲泵应用开始于手术中而不是在术后即刻应用的研究等。还要研究脉冲泵在骨科其他疾病过程中的应用，比如股骨颈骨折的接骨术、下肢骨折及截骨术、肿瘤外科及肢体置换术等。