足底泵预防肺栓塞

H.Asano, M .Mataubara, K.Suzuki, S.Morita, K.Shinomiya

Source from JBJS(Br) 2001; Nov,No 8, Vol.83B,1130-1132

摘要：对62例病人进行前瞻性，随机性研究，目的是判断髋关节术后使用AV脉冲泵对肺栓塞的预防情况。术前和术后通过肺灌注闪烁扫描法进行肺栓塞的评估。结果：对照组肺栓塞发生率55%，而治疗组肺栓塞发生率为21%。具有统计学意义。而且足泵使用中未出现副作用。

深静脉血栓和肺栓塞是髋关节手术中的主要并发症。Imperiale和Speroff对25例随机性研究进行回顾，报道在行择期髋关节置换后，如未采取预防措施，深静脉血栓发生率为23%，肺栓塞发生率为4%。Collins回顾12例随机性研究，报道致命性肺栓塞发生率为1.65%。因为这些并发症具有的潜在的致命性，因此全髋置换后建议常规采取预防措施。

Sevitt和Gallagher首次阐明运用苯茚二酮进行抗凝可预防深静脉血栓。从那以后，出现很多不同的预防法，包括物理和药物法。药物法包括使用低剂量肝素，低分子量肝素和小剂量抗凝药。物理法包括使用进行性，弹力压缩袜和足底泵系统。

最佳的预防法目前还存在争议。虽然使用药物预防法，特别是低分子量肝素能降低髋关节术后深静脉血栓的发生率，但是存在出血并发症。而使用物理预防法却没有这一问题。

1983年，Gardner和Fox描述以前曾忽略的通过负重激发的足底生理泵的机制。AV脉冲泵对于卧床病人来说，可模拟这种生理泵机制。它由一电动空气压缩机和足底充气垫组成，可间隙性的对置于足底的充气垫充气。充气时，压力高达130mmHg，拍击跖弓，导致静脉血流迅速而间隙性增加，1秒后，充气垫放气。每隔20秒循环一次，以便静脉丛再充盈。

曾经有数个随机性研究报道该方法对于骨科来说是有效的预防血栓法。在这些研究中，静脉血栓通过静脉造影或超声波进行评估，对肺栓塞发生率却未进行评估。

本研究目的是验证AV脉冲泵对髋关节术后降低肺栓塞发生率的有效性。

病例与方法

在1999年2月到1999年12月，我们对62例髋关节术后病人进行研究，其中7例男性，55例女性，平均年龄55.4岁（18-88岁）。所有病人均进行肺栓塞发生率的前瞻性研究。既往均无深静脉血栓史和肺栓塞史。随机分为对照组和治疗组。

附表1列出病人的详细情况，对照组中，2例男性，18例女性，平均年龄52.5岁（18-78岁）。其中，15例行全髋置换，4例行旋转髋臼骨切术，1例行全髋置换翻修术。治疗组中，5例男性，37例女性，平均年龄57岁（19-88岁）。其中，27例行全髋置换，11例行旋转性髋臼骨切术，4例行全髋置换翻修术。

两组年龄，性别，体重指数，手术时间，手术均通过很好的匹配，出血时间，凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原，抗凝血酶Ⅲ，D-二聚体水平无显著性差异。

所有病人均为知情同意者，且术前行肺灌注闪烁扫描，弹力绷带术前用于对侧肢体，术后用于术肢。治疗组卧床期间行持续性足底脉冲泵物理预防法。行全髋置换者卧床两天，行旋转性髋臼骨切术者卧床一周，全髋置换翻修术者卧床两天或一周。对照组病人仅在术后接受弹力绷带治疗。

术后一周进行肺灌注闪烁扫描。扫描片经过两名独立的放射科医生采取双盲的方式进行评估。肺栓塞的程度根据所累及的支气管段的多少进行分级，小于一个支气管肺段定为0.5。

并进行统计学分析。

结果：

术后肺灌注闪烁扫描结果见附表2，对照组肺栓塞发生率为55%，治疗组为21%。二者具有显著性差异。治疗组肺栓塞评分为0.31，而对照组为1.21。具有显著性差异。

对照组只有一例病人术后4天发生大范围的肺栓塞，并主诉胸痛。其他肺栓塞病人无症状。足泵系统组无副作用。

讨论：

对照组肺栓塞发生率55%证实了髋关节术后仅以弹力绷带预防的肺栓塞高发的危险性。择期髋关节置换术后未行预防的肺栓塞发生率为4%。本研究中肺栓塞发生率高的原因是采用肺灌注闪烁扫描，这种新技术可探测到很小的栓塞。但是，这种方法不是绝对有效，因为它有时可将局部低通气导致的血管纤维性颤动误为栓塞。

小的肺栓塞不会引起症状，而且也不需治疗。但小栓塞的减少会导致大的栓塞的减少。因此，通过灌注扫描法评估肺栓塞就很重要。本例显示的肺栓塞的高发率证明有预防的必要性，虽然最佳预防法还值得争议。

AV脉冲泵已经证明可像正常走路一样有效维持静脉血流。通过充气压缩足底静脉丛，增加静脉血流速度，减少深静脉血栓的发生率。使静脉瓣充分张开，清除瓣囊处的相对淤滞的血流，该处血流被认为是深静脉血栓的发生处。报道血流速度的增加可通过高压、低频率的足底压迫法获得。超过1秒的持续性压迫对深静脉血流没有作用。因此，我们选择足部压迫压力为130mmHg，1秒持续时间，1分钟3次循环。

曾有数个随机性实验表明AV泵在骨科可有效预防血栓发生，Wilson报道在全膝置换后，对照组重度深静脉血栓发生率为59.4%，而足泵组为17.8%；而近端血栓发生率由18.7%减到0。Fordyce和Ling也报道在全髋置换后，经静脉造影证实对照组深静脉血栓发生率为40%，而AV泵组为5%。Bradley报道在全髋置换后，经静脉造影证实对照组深静脉血栓发生率为27%，而AV泵组为6.6%。Santori报道在全髋置换后，经静脉造影和超声波证实，对照组重度深静脉血栓发生率为24.5%，而AV泵组为4.5%。

低分子量肝素是一种最有效和广泛使用的抗凝药之一，对比了在全髋置换术后AV泵和低分子量肝素预防深静脉血栓的效果，足泵组深静脉血栓发生率为18%，而低分子量肝素组为13%，二者无显著性差异。但低分子量肝素组副作用更多。副作用为大腿淤斑，伤口渗液（有显著性差异）术后引流更多（578ml对492ml,p=0.014），大腿更肿胀（20mm对10mm, p=0.03）。

Hull报道低分子量肝素或华法令的有效性和并发症。华法令组大出血率为1.2%，而低分子量肝素组为2.8%。伤口出血率华法令组为4%，而低分子量肝素组为7.1%。

药物预防可能导致出血并发症，而AV脉冲泵却可避免，另外该泵可显著降低髋关节术后肺栓塞的发生率。